Как заставить медицинский полис работать?

одна из самых спорных тем в российском страховании - медицина, то есть медицинское страхование. Проблемы омс (обязательное медицинское страхование), дмс (добровольное медицинское страхование) и страхования профессиональной ответственности медицинских работников собрали в пресс-клубе "биржи" нижегородских страховщиков, представителей лечебных учреждений и прессу.

К сожалению, представители администрации на встречу не пришли. Хотя мы приглашали и областной департамент здравоохранения, и территориальный фонд омс но, и представителя президента в приволжском федеральном округе, курирующего вопросы здравоохранения. Жаль, так как большинство вопросов и предложений было направлено им.

Обсуждая прблемы, мы старались ответить на четыре вопроса: как должно быть; как есть; как сделать так, чтобы было, как должно, и кто это может сделать.

Омс. В 1998 году в нашей области ввели обязательное медицинское страхование. В отличие от других регионов в роли страховщика у нас выступает территориальный фонд омс. За страхователей платят либо работодатели, либо главы администраций (за неработающих граждан). В системе работают 222 лечебных учреждения. На практике лучше от нововведений не стало: денег по-прежнему не хватает, мороки оформительской больше, и привязанность к конкретному лпу появилась, хотя по закону и по правилам имеющий страховой полис может обратиться в любое медицинское учреждение области, где ему окажут помощь (но это только по правилам; работать можно, как известно, и без правил).

Вот что сказали врачи и страховщики по этому поводу.

Олег юрьевич кадников, главный врач областной детской больницы:

- я считаю, что система омс абсурдна и порочна по всем позициям. Ее введение в россии - это еще одна попытка разгрузить бюджет страны. Но, извините, в стране, где нет нормальной экономики, пытаться за счет средств промышленных предприятий "вытащить" работников этих же предприятий, нельзя.

Тот, кто это говорит, на мой взгляд, питается иллюзиями.

- По вашему мнению, в россии сегодня говорить об омс преждевременно? - да. Но сама система должна быть, хотя прежде необходимо решить на национальном уровне экономические проблемы. Чтобы изменить ситуацию, нужно сделать население и предприятия россии платежеспособными.

И еще, мы называем наше здравоохранение бюджетно-страховым. На деле оно лишь на 47 процентов бюджетно- страховое. Об этом тоже стоит подумать.

Светлана леонидовна балакина, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе заречно- линейной больницы:

- мы в системе омс плотно работаем уже полтора года и видим, как слова расходятся с делом. В минимум возможностей внесли максимум потребностей. Если бы было, как хотели сделать, то только неимущие страховались бы в системе омс, но им бы тогда оказывалась реальная помощь. А так, нас обеспечивают на 27 процентов, а требуют отдачи на все 150-200.

- Что вы конкретно предлагаете изменить в областном масштабе и кому вы адресуете сделать это?

- я предлагаю снизить программу гарантий омс в области. А кому? тем, кто утверждает программу - депутатам. Если написано в программе: человек должен бесплатно получить то-то и то-то, это должно выполняться.

О. Ю. Кадников:

- объясните, пожалуйста, почему у нас нет разницы в стоимости коек, на которые требуются принципиально разные затраты? пример: реанимационная койка и педиатрическая общего профиля стоят у нас примерно одинаково. Еще 15 лет назад американцы давали сводку: койка в реанимации новорожденных стоит около 1000-1100 долларов в сутки. Койка педиатрическая в то время в сша обходилась примерно в 90 долларов в сутки. Даже если учесть, что у них совершенно другой уровень медицины, соотношение должно оставаться одинаковым.

- Кому вы задаете этот вопрос?

- территориальному фонду омс но.

Любовь александровна смирнова, врач-эксперт страховой компании росно: - я убеждена, что в системе омс должны работать страховые организации, а не только фонд. Сегодня получается, что территориальный фонд сконцентрировал у себя все функции системы: и формирование медико-экономического стандарта, и формирование всех средств из поступлений, и распределение этих средств, и контроль. Такого по закону быть не может и не должно.

И еще, возникает вопрос: если происходит замена "нулевого" бюджета на примерно такие же суммы из фонда омс, то как могут существующие тарифы покрыть реальные медико-экономические стандарты и плановые задания, которые даются лечебным учреждениям, работающим в системе омс? вопрос риторический.

Существующие правила расписаны законодательно, но не подтверждены финансово.

- Если бы страховые компании допустили заниматься омс, как должны были бы вести себя страховщики и что бы это дало нам всем?

- фактически должно быть так: страховая организация заключает договор непосредственно с лечебным учреждением, где оказывается медицинская помощь населению, и при этом отвечает за качество этих услуг. В страховой компании должен работать отдел по защите прав застрахованных, где должны быть врачи-эксперты (или врач-эксперт), юридическая и экономическая служба. У территориального фонда остаются при этом функции сбора средств.

Вера александровна емелина, директор нижегородского филиала страховой компании росно:

- страховщики могут успешно работать с бюджетными деньгами. Пример: уже три года наша компания совместно с городской администрацией реализует в дзержинске программу по фармстрахованию. В начале у нас было 10 тысяч застрахованных по этому виду. Сегодня при том же самом бюджете (а если учесть инфляцию, то меньшем) количество страхователей увеличилось в три раза. За счет чего это произошло? страховая компания, работая с бюджетными деньгами, имела возможность путем вневедомственной экспертизы отследить эффективное использование средств. Например, большая экономия средств произошла вследствие того, что выявили нарушения - большое количество рецептов выписывалось на людей, которых нет в живых. Это пример. В системе омс может работать подобная схема.

Мы говорим: бюджетных денег не хватает. В дзержинске тоже не хватало. Зато сегодня люди в дзержинске не ходят в администрацию и не просят на рецепты денег.

- К кому вы хотите обратиться?

- к прокурору, чтобы он привел в соответствие закон о медицинском страховании на территории области.

И к депутатам: который год в бюджете области не принимается статья по омс. Куда идут деньги? мало того, что промышленные предприятия должны содержать своих рабочих, получается, что они должны обеспечивать еще и неработающих - детей и пенсионеров. В самаре, например, 30 процентов оплаты по омс производит местный фонд омс и 70 процентов идет из бюджета. Господа, куда исчезают деньги у нас? а вообще я считаю, что нижегородская область сегодня находится в выигрышном положении по сравнению с другими регионами. Это хорошо, что мы не стали вводить омс в начале 90-х. Опыт введения в других областях россии печален. Но мы его можем проследить и выявить ошибки.

Страховые компании с тех пор изменились. И мы, страховщики-нижегородцы, знаем, как нужно грамотно и эффективно здесь работать.

Дмс. Добровольное медицинское страхование, или, как его еще называют, дополнительное (дмс), в нашей области находится на таком же низком уровне, как и омс. Здесь проблемы несколько в другом. Конкретные данные: всего 3 процента от населения области имеют страховой полис по дмс. При этом платят за этих страхователей их работодатели. Частных клиентов практически нет.

Более того, практически все страховые компании сегодня и не хотят страховать частных, единичных клиентов. В чем же проблемы?

во-первых, по мнению страховщиков, дмс - не прибыльный, а порой убыточный вид страхования. Заниматься добровольным медицинским страхованием невыгодно - стоимость услуг высокая, нет четкой грани, где в лечебных учреждениях заканчиваются средства от омс и начинаются от дмс.

Во-вторых, дополнительное медицинское страхование - лакомый кусочек для мошенников. Симулировать наступление страхового случая, то есть болезни, здесь проще простого.

В-третьих, как во всем, что касается страхования, на "неохоту" страховаться влияет пресловутый русский менталитет. "Я тут решил лечь на операцию, может, застрахуете от болезни?" не нужны здоровому страховки, больному они тоже уже не нужны. И вообще, не хочу я думать о своем здоровье. Так считают наши люди, то есть мы с вами.

И, в-четвертых, большинство потенциальных клиентов больниц считают, что легче заплатить врачу и решить проблему, чем думать о проблеме заранее. Это, кстати, тоже о менталитете.

Тем не менее страховщики остались едины в одном - за добровольным медицинским страхованием будущее. При этом добавили: "мы будем оплачивать только то, что идет сверх программы госгарантий, то есть сверх омс".

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Как и дмс, страхование профответственности медицинских работников нельзя назвать популярным видом страхования. Тем не менее на апрельском заседании координационного совета по здравоохранению в приволжском федеральном округе были определены приоритетные задачи на 2001-2005 годы, среди которых отдельной строкой стоит введение в округе системы страхования профответственности и повышения социальной защищенности медицинских работников.

Сегодня по закону застраховать медицинского работника имеет право руководитель лечебного учреждения в любой страховой компании, имеющей лицензию на данный вид страхования. Страхуются действительно мало. Основные клиенты - стоматологи из частных зубопротезных клиник.

- Случались ли в области страховые события с судебными разбирательствами по этому виду страхования? и кто в этом случае выступал экспертом?

в.А. Емелина:

- случались, но без судебных разбирательств. Судьями в данном случае выступали независимые врачи-эксперты.

- Что дает страхование профответственности самим медицинским работникам и их пациентам?

владимир михайлович деднев, врач, специалист страховой компании "веста": - в данном виде страховые выплаты идут по претензиям пациента не со стороны врача, а из страховой организации. Выгода для тех, кто страхует своих работников, очевидна. Пациент выгодоприобретателем не является. Но он при этом может быть уверен, что страховая компания возместит ему ущерб.

Мнение практикующего врача.

О.Ю. Кадников:

- сегодня профессионалам не нужно страховаться. Любой врач, который проработал год в любой, даже самой захудалой больнице, знает, что получить серьезную неприятность, финансовую или уголовную, он может только по одной причине - если будет доказана его халатность. Доказать халатность практически невозможно.

Спорные темы. За круглым столом мы задали вопросы и ответили на десятую долю того, что можно обсудить и попытаться решить в медицинском страховании. Выводы делать не будем. Пусть те, от кого зависит положение в омс и дмс, сделают выводы и ответят на наши вопросы. Хочется поблагодарить страховые компании и больницы, которые пришли на встречу: "защита жизни", пск, росно, росгосстрах-нн, ресо-гарантия, ингосстрах и инкасстрах, "медведь лк", "аваль", веста, согаз, диагностический центр, областную детскую больницу, заречно-линейную больницу, а также газету "в аптеках города". Особая благодарность за помощь в организации круглого стола - владимиру михайловичу дедневу.

Наталья перцова.